Trombocitopenia inmune primaria TIP - HematoGen

Trombocitopenia inmune primaria

Introducción y definición de la enfermedad



La trombocitopenia inmune primaria, también conocida como púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la destrucción prematura de plaquetas y un defecto de su producción por parte de los megacariocitos. Se caracteriza por una reducción transitoria o persistente del recuento plaquetario, y como consecuencia, un incremento en el riesgo de hemorragia, si bien los síntomas de hemorragia pueden no estar siempre presentes.1,2
La PTI es una enfermedad inmunitaria adquirida de adultos y niños, y se asocia con una mortalidad del 1 % a lo largo de la vida del individuo, principalmente debido al sangrado fatal y/o complicaciones derivadas de los tratamientos administrados.1

Epidemiología



La incidencia de PTI en adultos es de 0,2 - 0,4 casos por cada 10.000 habitantes por año, y tiene una prevalencia de alrededor de 2 pacientes con PTI crónica por cada 10.000 habitantes, considerándose, por tanto, una enfermedad rara. La distribución de la PTI en adultos es bimodal, con un pico menor en adultos jóvenes (predominantemente mujeres) y una incidencia mayor en ancianos (con una afectación similar en ambos sexos). El curso de la enfermedad en edad adulta suele ser crónico, aunque en el 5-25 % de los pacientes se observa una remisión espontánea de la enfermedad transcurrido menos de un año del diagnóstico. A partir de los 12 meses del diagnóstico, las remisiones son extremadamente raras.1
Aproximadamente la mitad de los casos de PTI ocurren en niños. La PTI de los niños a menudo se considera una enfermedad hematológica benigna, y en la mayoría de los pacientes, el cuadro remite con o sin tratamiento trascurridos menos de 6 meses desde el diagnóstico. Sin embargo, un 30 % de los niños tienen un curso prolongado y un 5-10 % pueden llegar a desarrollar una enfermedad crónica refractaria.1

Patogenia



La trombocitopenia es provocada por un grupo de anticuerpos IgG específicos para una o varias glicoproteínas plaquetarias, que se unen a las plaquetas del propio paciente y las destruyen. Los estudios moleculares de los anticuerpos antiplaquetarios en pacientes con PTI indican que tienen las marcas genéticas de los anticuerpos producidos en respuesta a un estímulo antigénico persistente , aunque las causas de su producción son todavía desconocidas.3,4
La región Fc de los anticuerpos presentes en la superficie plaquetaria en los pacientes con PTI se une a los receptores Fcγ de los macrófagos, activando la fagocitosis de estas plaquetas. De este modo, las plaquetas solo permanecen en la circulación sanguínea unas pocas horas, mientras su vida media en condiciones normales es de unos 10 días. El ritmo de producción de plaquetas en la médula ósea no es suficiente para mantener el nivel adecuado en sangre, por lo que finalmente se termina produciendo la trombocitopenia.3
Hoy en día hay evidencia incluso de una baja producción de plaquetas en la médula ósea debido a la destrucción de los megacariocitos en pacientes con PTI, lo que implica que la autoinmunidad va más allá de la destrucción plaquetaria en la sangre.3

Diagnóstico



El diagnóstico de PTI se realiza por exclusión, siendo la respuesta al tratamiento un parámetro de confirmación.1,2,4 Es necesario descartar causas de trombocitopenia no autoinmunitaria y de formas secundarias de PTI mediante una historia detallada, una exploración física, el hemograma y un frotis de sangre periférica.1 Para el diagnóstico inicial de la PTI, el recuento de plaquetas debe ser menor a 100 x 109/l.1
El recuento plaquetario es un predictor pobre, aunque ampliamente empleado, del riesgo hemorrágico, siendo el sangrado previo y la edad indicadores independientes de hemorragia en PTI.1

Sintomatología



Los pacientes con PTI típicamente presentan petequias o púrpura que se desarrollan al cabo de varios días. Algunos pacientes también pueden sentir fatiga.4
En aquellos pacientes con un recuento plaquetario bajo (<20 x 109/l) pueden ocurrir con mayor facilidad hemorragias mucocutáneas, menorragia y anemia ferropénica. Otras hemorragias potencialmente más graves, como intracraneales, subaracnoideas o digestivas, son menos frecuentes, y ocurren en pacientes con recuentos de plaquetas generalmente menores a 10 x 109/l. En pacientes con menos de 30 x 109 plaquetas /l, el riesgo de sangrado grave aumenta con la edad.1
Como consecuencia del tratamiento con inmunodepresores, estos pacientes tienen una mayor incidencia de infecciones, siendo las complicaciones derivadas del tratamiento una de las causas de muerte.1

Clasificación



La PTI puede ser primaria, en caso de un trastorno autoinmune que cursa con trombocitopenia aislada (con un recuento plaquetario periférico <100 x 109/l) en ausencia de otras causas o trastornos asociados con dicha trombocitopenia; también puede ser secundaria, como es el caso de todas las formas de trombocitopenia de causa inmunitaria que no son primarias.2 Las actuales directrices de consenso internacional diferencian 4 fases de la enfermedad en función de su evolución:2
  • PTI de reciente diagnóstico (<3 meses desde el diagnóstico)
  • PTI persistente (entre los 3-12 meses desde el diagnóstico)
  • PTI crónica (>12 meses desde el diagnóstico)
  • PTI severa (presencia de síntomas hemorrágicos que requieran tratamiento)

Tratamiento y seguimiento



El objetivo primario del tratamiento de la PTI es conseguir cifras de plaquetas que prevengan el sangrado grave (generalmente >30 x 109/l), minimizando las toxicidades relacionadas con el tratamiento. La indicación de tratamiento debe ser individualizada, en base a la edad, el sexo, el estilo de vida, la adherencia al tratamiento y las comorbilidades que pueda presentar el paciente, así como otros factores que puedan predisponer al sangrado. En los pacientes con hemorragia, el tratamiento se debe iniciar independientemente del recuento de plaquetas.1
Los tratamientos tradicionales para la PTI han consistido tradicionalmente en la supresión y/o modulación inmunitarias, dirigiéndose a la inhibición de anticuerpos o macrófagos implicados, con el fin de ralentizar la destrucción de plaquetas. Sin embargo, el conocimiento actual de la incapacidad de una producción adecuada de plaquetas ha llevado al desarrollo de nuevos tratamientos, cuya diana es el receptor de la trombopoyetina (TPO), promoviendo la diferenciación y maduración de megacariocitos y la generación de plaquetas.1
Las principales opciones terapéuticas para pacientes con PTI se detallan a continuación:

Principales opciones terapéuticas para pacientes con PTI
El tratamiento inicial para los pacientes adultos con PTI son los glucocorticoides, o las Ig por vía intravenosa, en caso de hemorragia grave. La esplenectomía es la segunda línea de tratamiento en pacientes menores de 60 - 65 años, cuando haya trascurrido al menos 6 meses desde el diagnóstico.1,5
Los agonistas del receptor de la TPO se usan en pacientes con PTI crónica refractarios a otros tratamientos (por ejemplo, corticosteroides, inmunoglobulinas) . En caso de que fallen los tratamientos anteriores se puede plantear la administración de medicación inmunodepresora (rituximab, azatioprina, ciclofosfamida, danazol, dapsona, ciclofosfamida, sirolimus, o micofenolato de mofetilo).1

Algoritmo de tratamiento de primera línea de la PTI
En la actualidad, no existen recomendaciones establecidas para el seguimiento de los pacientes con PTI, puesto que puede ser muy variable. Sin embargo, la realización de hemograma cada 3-6 meses ha sido recomendado en pacientes con recuento plaquetario estable que no requieren tratamiento, y a demanda, en pacientes que están en tratamiento activo.5

CVC: Colocación de catéter venoso; Ig: Inmunoglobulinas; IV: Administración intravenosa; PL: Punción lumbar; PTI: Trombocitopenia inmune primaria; SC: Administración subcutánea; TPO: Trombopoyetina.

REFERENCIAS
1. Lozano ML, Vicente V. [Current treatment of primary immune thrombocytopenia]. Med Clin (Barc). 2014;142(9):399-405. 2. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113(11):2386-93. 3. Schwartz RS. Immune thrombocytopenic purpura--from agony to agonist. N Engl J Med. 2007;357(22):2299-301. 4. Cines DB, McMillan R. Management of adult idiopathic thrombocytopenic purpura. Annu Rev Med. 2005;56:425-42. 5. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH). Direcciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de Consenso2012.